国家发展改革委关于精氨酸等354种药品最高零售价格的通知 各省、自治区、直辖市及计划单列市、副省级省会城市发展改革委、物价局： 根据《药品政府定价办法》及有关政策规定，在进行成本和价格调查、专家评审，以及广泛征求各方面意见的基础上，我委研究制定了精氨酸等354种药品的最高零售价格。现将有关事项通知如下： 一、附表一所列药品价格为达到GMP标准的药品最高零售价格。其中氨甲环酸小容量注射剂因国家标准发生变化，川芎嗪粉针因适应症争议问题，在我委未正式公布其最高零售价格前，暂按现行价格执行。标注执行临时价格的，我委将根据市场变化情况进一步研究后公布其正式价格。 二、附表二所列药品价格为专利、原研制药品或单独定价药品的临时最高零售价格。其中，江苏常州千红生化制药有限公司生产的胰激肽原酶、北京华靳制药有限公司生产的果糖二磷酸钠、长春天诚药业有限公司生产的氨甲环酸、百特公司生产的人血白蛋白，参照北京市发展改革委单独定价论证结果，暂给予单独定价资格。本通知执行后，我委将按照有关政策规定，组织专家论证后核定公布其正式最高零售价格。 三、市场上流通的附表一中的非GMP药品最高零售价格，由各省、自治区、直辖市价格主管部门，按照现行规定的GMP与非GMP药品差价核定公布。 四、附表一中未列的剂型及规格、附表二中未列的规格，由各省、自治区、直辖市价格主管部门按照《药品差比价规则(试行)》及有关规定，制定公布在本省、自治区、直辖市执行的最高零售价格。 五、对于没有规定差比价关系的补充剂型规格品，暂由各省、自治区、直辖市价格主管部门按照有利于降低价格、维护公平竞争的原则，制定公布在本省、自治区、直辖市执行的临时最高零售价格。 六、附表一、二所列药品价格自执行之日起，县及县以上非营利性医疗机构应以最小零售包装的实际采购价为基础，顺加不超过15%的加价率作价，实际采购价格高于500元的，最高加价额不得超过75元。零售包装单位内含2支以上注射剂的，医疗机构在拆零出售给患者时，应按照该零售包装单位零售价格除以包装数量计算单支零售价格。 七、各省、自治区、直辖市价格主管部门要加强对有关药品市场实际购销价格变化的跟踪调查，发现中标价格或实际成交价格与规定最高零售价格相差较大的药品，要及时向我委报告，并采取措施降低相关药品的实际零售价格。专利、原研制及单独定价药品，中标价格或实际成交价格在地区间的差异超过5%时，我委将参照其较低的中标价格或实际成交价格，及时调整并公布其最高零售价格。 八、各省、自治区、直辖市价格主管部门应于2007年2月12日以前，制定公布相关药品补充剂型规格品的最高零售价格，并及时报我委备案。 九、各地价格主管部门要加强宣传解释工作，积极引导生产经营企业和医疗机构照常生产经营和使用降价药品。医疗机构销售附表所列药品数量与上年同期相比发生明显变化的，价格主管部门应会同有关部门及时进行调查，发现存在违规行为的，要及时予以纠正，情节严重的要追究相关负责人的责任。 本通知自2007年1月26日起执行。

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2007

中国医改向何处去 专家建议公共筹资竞争供给 中国医疗卫生体制改革向何处去――蔡江南教授在复旦大学的演讲 中国医疗卫生体制的改革目前正处于一个关键的十字路口。由于现有体制存在着一系列问题，新一轮改革已成众望所归、人心所向。最近，中共中央政治局围绕医疗卫生主题进行了集体学习，胡锦涛总书记作了重要讲话，表明了党和政府对医疗卫生体制改革的重视和决心，这对于下一步的医改必将起到巨大的推动作用。 我们每个人从出生成长到衰老死亡，在生命的每一个重要阶段上，都要与医疗卫生发生关系。医疗卫生与人们的生命健康休戚相关，关系到十几亿中国人民的切身利益。因此，医改方案的出台需要集思广益，进行充分研究讨论，需要让广大人民(包括专家和领导)充分参与和表达，以利于集中民智、回应民声。由少数人或群体草率决策，将是一种不负责任的做法。历史上，我们不乏深刻教训，须引以为鉴。 尽管现在已有所谓“医改方向之争已经结束”的说法，但中国的医疗卫生体制究竟应当向何处去，其实仍有待清晰合理的说明和论证。经过近三十年经济改革的摸索和实践，我们已经积累了正反两方面的丰富经验和教训。至今为止的医改实践，也留下了成功经验和失败教训。这些都是下一步改革的宝贵财富。我们不能简单照搬其他国家的模式，但世界各国医改的经验和教训，却不能一概加以简单否定或闭目塞听。认真总结自己和他人的经验教训，从中寻找出带有共同性的规律和认识，避免从模糊概念和思维定势出发，避免从一个极端跳向另一个极端，这应当成为我们设计下一步医改的起点。 集中体制：放之四海而皆准？ 解放初，人均期望寿命只有35岁，意味着许多人在达到成年之前便夭折，因此活命是首要问题，活得好和提高生命质量尚未提上议事日程。 医疗卫生的组织方式和筹资方式，是构成任何一个医疗卫生体制的两个基本支柱，二者分别从供求两方面制约着体制的运行和功能。医疗卫生的生产组织方式，涉及到所有制形式，计划和市场的比重，市场集中、垄断和竞争程度等问题。医疗卫生的筹资方式，涉及到医疗费用是通过什么途径来筹集的，由谁来直接支付的问题。医疗卫生组织方式的一个极端形式是，完全由政府直接主办医疗卫生机构，并形成高度集中化的市场结构。另一个极端形式是，完全由竞争性和营利性医疗卫生机构组成高度竞争性市场结构。在这两个极端之间可以存在各种中间过渡形式。医疗卫生筹资方式的一个极端形式是，完全依靠政府财政进行集中筹资和支付。另一个极端形式则是，完全依靠个人在接受医疗服务时直接支付现金。这两个极端之间也可以有各种中间过渡形式。我国改革前的医疗卫生体制，是一个由政府同时主导了生产和筹资两方面的高度集中型体制。从生产方面看，政府通过计划手段进行管理，同时各种医疗卫生机构的人员工资、基础设施和医疗设备的投入主要来自政府和各经济集体。从筹资来看，在城镇地区，公费和劳保医疗制度基本上覆盖了所有劳动者;在农村地区，合作医疗制度也曾覆盖广大农村人口。这种高度集中型的体制，一方面与当时高度集中的计划经济体制相吻合，另一方面也与当时的经济发展水平和人们对医疗卫生的需求水平相吻合。 建国初期，我国的人均期望寿命只有35岁，人均GDP只有100元左右。在大多数人温饱尚未解决的情况下，一方面通过解决温饱和改善营养，另一方面通过卫生防疫、妇幼保健、控制传染病和地方病等一系列公共卫生措施，可以非常有效地降低人口(特别是婴儿)的死亡率，从而有效地提高人均寿命。从解放初到经济改革初期的30年间，我国的人均寿命几乎翻了一番，增长到68岁。由于改革前高度集中的医疗卫生体制，非常有效地利用了有限资源，满足了当时历史条件下人们的基本医疗卫生需求，迅速地改善了国民健康水平，一些国际机构评价中国当时的医疗卫生模式为发展中国家的典范。 然而，对任何一种医疗卫生体制的评价，不能脱离一定的时间和空间，必须将它放在一个大的历史背景条件下，联系各种有关的因素进行分析和判断。有三个基本因素，使得改革前高度集中的医疗卫生体制较好地满足了当时的社会需要，取得了较好的宏观效果。 第一个因素是当时的经济发展水平，人们首先需要解决的是温饱和生存问题。解放初，人均期望寿命只有35岁，意味着许多人在达到成年之前便夭折，因此活命是首要问题，活得好和提高生命质量尚未提上议事日程。 第二个因素是当时人们对医疗卫生的需求水平。当人均期望寿命只有35岁时，许多疾病尚未发展起来，大量现有的慢性病还没有机会产生。因此，人们的需要主要还体现在对卫生的需求上，特别是对公共卫生，而非对疾病治疗的需求。 第三个因素是当时的医疗技术发展水平。医疗技术在上个世纪的下半叶，特别是近几十年内，得到了飞速的发展。世界经济一体化的发展也使得医疗技术的传播速度大大加快。在几十年前，甚至是十几年前，许多疾病还无法治疗。而医疗技术的发展将许多不治之症转变为慢性病，并极大地改善了人们的生命和生活质量。在医疗技术非常落后的情况下，可以提供的医疗服务是十分有限的，从而使得医疗在当时远不如今天那么重要。 以上三个因素的互相联系和影响，决定了中国改革前的医疗卫生体制，在很大程度上是一种比较有效的卫生或公共卫生体制，而非医疗体制。如果我们不加分析，将这种特定内涵和特定历史条件下的体制，奉为放之四海而皆准的真理，将它套用于任何条件和任何时期，就必然会犯形而上学的错误。 飞速发展：医改成就不应抹煞 在1978年至2005年间，卫生人员数和医生数也分别增长了75%和88%。由于总人口在同一时期只增长了36%，因此人均分享的医疗卫生资源在这一时期有了显著增长。 尽管改革前，我国的医疗卫生事业取得了重大成就，人均寿命有了显著提高，但由于受到整个国民经济发展水平的制约，医疗卫生事业的发展水平，包括基础设施、医疗设备、医疗技术，都十分落后，越来越不能适应当时人们对医疗卫生的需要。 在改革前的1978年，我国人均卫生总费用只有12元。伴随着改革开放以来中国国民经济的飞速发展，人们对医疗服务的需求迅速增长，我国的医疗卫生事业也经历了一个飞速发展的时期。从1978年至2004年之间，在人均GDP增长35倍的情况下(从353元增长到12336元)，人均卫生总费用增长了近50倍，达到584元。 卫生总费用的增长，反映了改革开放以来医疗卫生资源和服务得到了飞速增长。在1978年至2005年间，卫生机构总数增长了76%，医院总数则从9000家增长为18000多家，医院床位数则从110万张增长到244万张。与此同时，卫生人员数和医生数也分别增长了75%和88%。由于总人口在同一时期只增长了36%，因此人均分享的医疗卫生资源在这一时期有了显著增长。医疗卫生资源在改革以来的飞速增长，极大地缩小了我国医疗卫生事业发展水平与世界其他国家之间的差距，在很大程度上缓解了医疗卫生供不应求的矛盾，也为今后的发展提供了有利条件。我们不应由于医疗卫生改革带来的其他种种问题，而忽略甚至否认这方面的成绩。 模式转换：经济改革的简单附属物 医疗卫生体制改革一度简单沿袭着经济改革的思路和做法，即政府在财政支持上大步撤退，医疗卫生机构走向市场，八仙过海各显神通，自己养活自己。 改革以前，中国的医疗卫生体制完全依附在传统的计划经济体制下。从医疗服务的供给来看，高度集中的公有制和统收统支的财政体制，为国家对医疗卫生机构的财务补贴提供了经济基础。政府预算卫生支出成为卫生机构人头经费和投资经费的主要来源。在这种统收统支的管理体制下，医疗卫生机构既不需要也不允许进行市场创收活动。 以放权让利、分散决策和市场化为导向的经济改革在农业、工业和服务业领域中逐步深入展开，极大地促进和提高了社会生产力，取得了惊人的成就。正如改革前的医疗卫生体制完全依附在传统的计划经济体制下一样，医疗卫生体制改革也一度简单沿袭着经济改革的思路和做法，即政府在财政支持上大步撤退，医疗卫生机构走向市场，八仙过海各显神通，自己养活自己。可以说，无论改革前还是改革后，中国的医疗卫生体制几乎只是当时经济体制的简单附属物，尚没有形成符合医疗卫生本身特点的体制。 目前，政府给予医疗卫生机构的预算支出只占其总收入的10%左右，因此他们必须通过自己创收取得另外90%的收入。医疗卫生机构的人员经费支出中只有大约三分之一来自政府预算。政府对卫生基本建设投资的财政支持更为薄弱。目前我国卫生基本建设总投资中，只有大约四分之一的经费来自政府预算。从1980年至2004年期间，卫生基建总投资增长了约72倍，而政府预算卫生基建投资经费只增长了约17倍。 因此，尽管目前名义上四分之三的医院仍归国有，80%的医疗卫生人员仍在国有机构内就业，相当数量的医疗卫生机构，特别是医院，已经事实上成为自负盈亏的经济实体。但另一方面，从医疗卫生机构的组织方式来看，在行政管理的权限上，特别是管理人员的任免上，仍然保留着传统计划经济体制下高度集中的痕迹。这种二元化的混合体制造成了中国医疗卫生机构的独特行为方式，即一方面在资金来源上具有很强的创收动力，但另一方面在资金的使用上则偏好对基本建设的投资，忽视从正当途径对医疗人员的劳务进行合理补偿。因此不仅医疗卫生机构的管理层，而且医疗服务人员个体都具有强烈的创收动力。 现有医疗卫生机构还具有另一个很重要的特征，即医生、医院、药品和检查形成四位一体的一元化经济利益共同体。在经济发达国家和其他许多不发达国家里，医生、医院、药品销售和化验检查划分为相互独立的经济实体。医生只能通过提供医疗服务获得服务费支付，而不能从病人住院、使用药品和进行化验检查中获得任何经济利益。在这种市场划分下，即使医生具有创收动力，其创收的途径也局限在本身的医疗服务领域，对病人的影响相对有限。而在我国，医生可以通过让病人多住院、多用药品和检查、使用昂贵的药品和检查，来谋取更大的经济利益。如果说，二元化的混合体制向医疗卫生机构和医务人员提供了强大的创收动力，那么，四位一体的一元化经济利益共同体就为他们提供了强大的创收手段。 与此同时，医疗卫生的融资方式在改革以来也发生了巨大的变化，从一种主要依靠社会分担风险的融资方式，变化到一种在很大程度上依靠病人个人承担医疗经济风险的融资方式。个人现金支出占整个卫生总费用的比重，在经济改革前的1978年只有20%，而在2004年则高达54%。与此相应的是，在2003年的抽样调查中发现，45%的城市居民和79%的农村居民没有任何形式的医疗保障。 最后，尽管仍然保留了繁杂的行政干预，但从实际效果看，无论是在法律上还是在行政手段上，目前对医疗服务人员、医疗卫生机构、医疗卫生行业以及医药卫生服务和产品本身，都缺乏有效有力的管理和监督，各种负面现象时有发生。特别是对医疗服务和医药产品的价格和质量的监督和管理，已经成为各方关切的热点和难点。医疗卫生市场的正常运行需要大量有效的信息，如价格、成本、质量、安全等，充分提供这一类重要的公共产品应当成为政府不可推卸的责任。 将以上组织市场结构、融资结构和市场监管三个方面综合起来，才能较为全面准确地理解中国医疗卫生体制的现有模式。成就不应抹煞，弊端也不能回避，近年来，备受关注的看病贵问题就是现有弊端的集中表现。如果我们要将这种模式归为市场模式的一种，那也只能是一种很不成熟完善的市场模式，有大量扭曲的规则和粗陋的行为需要清除，而且是一种简单照搬一般产品和服务产业的市场模式，还没有充分体现医疗卫生本身的特点和要求。也正因此，新一轮改革任重道远而又极为迫切。 公共筹资竞争供给：医改新思路 我们建议，要在筹资结构上突出公共性原则，而在组织结构上强调竞争性原则，从而将公平和效率、社会和市场、集中和竞争有机地结合起来。 至今为止，不同方面对于现有医疗卫生体制的基本属性，对这种体制或模式的基本判断，以及对于这些基本属性和由此产生的各种问题之间的关系，意见还相当分歧。有一方认为市场化造成了中国医疗卫生改革的总体不成功，因此应当放弃市场化，回到政府主导的体制。而相反的观点却认为，问题主要在于缺乏公平竞争，是市场化不彻底造成的，因此改革的方向应当是建立一个更为健全的医疗服务市场。而我认为，对症才能下药，而分歧的双方对某些要害问题都有所忽略而作了过于简单的处理。 从医疗卫生的组织方式来看，一部分作为公共产品的医疗卫生，即公共卫生，应当由政府直接提供资金，甚至直接承担供给的角色，而不能完全撒手由市场来负责。而对于大部分非公共产品的医疗卫生，则应当通过市场和竞争的方式来组织生产，政府不应抓住不放。这里需要特别澄清的是，市场和竞争并不简单地等同于私有化和营利性。在利益相互独立的个人和团体之间进行平等交易是市场产生的必要和充分条件。这些团体并不一定要实行私有化，并不一定必须是营利性企业，而可以由非营利性和社会所有的企业和团体组成。而另一方面，医生、医院、药品和检查四位一体的一元化经济利益共同体，有悖于医疗卫生本身的规律和特点，必须及时妥善地加以纠正。 现有医疗卫生体制的筹资结构是造成目前看病贵的更为直接和重要的原因。疾病和医疗的一个非常重要的特点在于，风险巨大，难于预测，并且在人群中分布严重不均。只有通过社会化的公共筹资，才能有效地分散风险，解决看病贵的问题。这里需要特别澄清的是，公共或社会并不简单等同于政府，除政府之外，它还包括企业、团体和个人。此外，缺乏有效的政府监管也是导致目前种种问题的重要原因之一。 总之，对现有医疗卫生体制的进一步改革，并不意味着我们必须彻底抛弃任何形式的市场成分和市场体制，回到完全由政府主导的另一个极端，更不意味着我们应当不顾一切，不分青红皂白地推进彻底的市场化。 一般来说，一个以政府和集中计划为导向的体制，更有利于实现社会公平和体制的宏观效率，即有利于在控制卫生总费用的前提下改善人民的健康水平;而一个以竞争市场为导向的体制，更有利于实现生产的微观效率和增进消费者的满意度。近年来，世界各国的医疗卫生体制改革，都力图将这两种体制的长处有机结合起来，出现了各种形式的体制创新。目前世界各国既不存在一个纯粹的医疗卫生市场体制，也不存在一个纯粹的医疗卫生集中计划体制。任何一个国家的现有医疗卫生体制都是政府和市场在某种程度上的结合。 在医改思路上，我们要避免陷于这样一种思维定势，即在两个基本支柱上要么同时实行政府集中的原则，要么同时实行市场竞争原则。由于医疗卫生的生产和筹资是两个相对独立的过程，因此它们可以具有各自不同的属性。在吸取世界各国改革经验的基础上，我们建议，医改新体制的基本思路，要将医疗卫生体制的两个基本支柱区别对待，即在筹资结构上突出公共性原则，而在组织结构上强调竞争性原则。公共性或社会性的筹资有助于实现公平和宏观效率，而竞争性和市场化的生产有助于实现微观效率，从而有利于将公平和效率、社会和市场、集中和竞争有机地结合起来。 我们可以将这样一种新的医疗卫生体制称之为社会市场合作模式，其基本特征可以简单地概括为一大二小三个原则。医疗卫生组织方式的一大二小体现为，非营利性社会拥有的医疗卫生机构占大头，而政府直接拥有的机构和营利性机构两者占小头。医疗卫生筹资方式的一大二小体现为，社会筹资的医疗保险(即个人、企业、团体和政府)占大头，政府直接筹资的社会救助和私人医疗保险两者占小头。新体制还应坚持三个基本原则：公平与效率相结合的原则，权利与义务相结合的原则，短期与长期相结合的原则。 应当说，社会市场合作模式在相当程度上反映了医疗卫生体制改革的世界性趋势，只是在不同国家根据不同国情表现出不同的形式。如何将这种新思路与我国的具体国情相结合，创造发展出各种具体的组织形式和过渡路径，这方面还有大量的工作要做。我们希望更多人关心和加入到这场讨论中来，以利于探索出一个符合中国国情、兼顾公平和效率、可持续性发展的医疗卫生新体制。这个新体制应当能够在有效利用有限资源的同时，最大限度地满足人民的医疗健康需要，最有效地保障整个国家和民族的生存安全和健康发展，为构建和谐社会和促进社会福利做出重要贡献。

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2007

卫生部公开医改方案， 将试点“医药分开” 本报讯　今年卫生部计划在公立医院开展医药分开、收支两条线的试点工作。在昨天召开的全国卫生工作会上，卫生部部长高强表示，这样做的目的是要强化公立医院的公共服务功能，纠正医院片面追求经济利益的倾向。 卫生部计划，今年将加强公立医院规划建设管理，严格控制公立医院盲目扩大建设规模、超豪华装修、负债建设，从严审批大型医用设备购置。全面推行医院院务公开制度，重点抓好医疗服务收费的公开，向社会公布医疗服务项目、收费标准、药品及医用耗材价格等信息，严格执行住院费用一日清单制度和费用查询制度。规范医疗服务行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗，接受群众监督。规范医院收支管理，纠正医务人员收入分配与科室效益直接挂钩的做法，开展医药收入分开、收支两条线管理试点，控制医药费用不合理增长。 高强说，实行“政事分开”和“管办分开”的根本目的，在于强化政府对医疗机构的监管，主要措施是实行属地化全行业管理，对医疗机构不分投资渠道和隶属关系，由属地政府明确有关部门监管职责，实行各负其责、密切配合、形成合力，共同监管的机制。 “医药分开”的实质是改革医院“以药补医”机制，逐步取消药品加成政策，政府财政对医院给予相应经费补贴，并实行药品收支两条线管理，切断药品收入与医院的经济联系。营利性与非营利性分开的关键，是科学确定划分两类医疗机构的标准，实行不同的经济政策，维护非营利性医疗机构的公益性质。对公立医院要规范收支管理，控制盲目创收倾向。 制度保障：今年将建国家基本药物制度 本报讯　昨天卫生部部长高强表示，今年将建立国家基本药物制度，整顿药品生产和流通秩序，降低药品费用。 高强说，药品是维护人民健康的特殊产品和重要手段。药品的特殊属性决定了药品的生产、流通具有一定的社会公益性质，不能完全靠市场调节。政府应该加强对药品生产、采购、配送、使用等环节的监管。六中全会《决定》提出建立国家基本药物制度，整顿药品生产和流通秩序，保证群众基本用药。这是治理我国医药秩序混乱、价格虚高、不公平交易、商业贿赂严重等问题的一项根本制度，也是保证医疗质量、促进合理用药、减轻患者负担的重要措施。 根据世界上90多个国家的经验，国家基本药物制度应作为国家药品政策的核心。其主要内容是：国家按照安全、有效、必需、价廉的原则，制定基本药物目录;政府招标组织国家基本药物的生产、采购和配送，并逐步规范同种药品的名称和价格，保证基本用药，严格使用管理，降低药品费用。同时，要整顿药品生产流通秩序，积极促进药品生产流通的规模化和现代化，改变目前企业规模小、数量多、监管难的状况。严格企业和药品准入，加强质量监管，确保药品安全、有效。 相关举措：附属医院禁向所在高校交纳管理费 本报讯　卫生部、财政部、国家中医药管理局昨天发出通知，强调严禁高校附属医院向所在高校交纳“管理费”、“基金”等各种不合理费用。 通知指出，高校附属医院与高校都是独立核算、自主开展业务活动、独立承担民事责任的事业法人实体。两者之间发生的资源占用或经济活动，应本着公平对等、有偿服务的原则，合理界定两者之间的经济关系，切实维护双方的经济利益。

01-09

2007