从客户到朋友只需六步 案例分享 小郭刚入职某跨国企业，该企业致力于肿瘤姑息治疗中疼痛管理领域产品的推广，其最大的竞争对手同样是一家跨国企业，实力强劲，在该领域已精耕细作多年。就产品的学术性而言，双方皆有精悍的国内外专家团队，就产品领域各执一词，难以评判绝对优劣。在这种情况下，双方在很多地区都是针锋相对的处方竞争，具体到每一家医院，输赢已不单单是销售代表学术能力强弱就能决定的。 小郭接手的是一家既往销售数据不大理想的医院，销售额只有竞争对手的50%左右。这种医院虽可称为高潜力，但对新代表来说也是高风险，因为在管理严谨的跨国企业，如果不能在期限内拿下可观的销量增长，代表就只能卷铺盖走人。 小郭毕业于某医学院，从业10年，情商较高，在既往服务的企业里算得上数一数二的营销精英。入职后，在高强度学习产品知识及学术领域信息的同时，她没有急于出手，而是花一段时间到需要重点攻关的肿瘤科混个脸熟，对科内人员情况进行摸底，因为她很清楚自己面临的问题，在有产品选择的情况下，之前销售的问题一定是出在客情方面。这是一个前提，如果没有建立并维护好客情，代表可能连产品介绍的机会都没有，更谈不上销量的快速增长。既往经验告诉她，需要找到一个关键人物，这个人既可以撬动科室其他人员的客情，又能在用药上帮到她。 该科主任八面玲珑，属于公司资源维护对象，他并没有过多干涉下级医师的处方。通过观察与了解，小郭发现了一个姓马的客户。马医生是科室的行政副主任，日常有一些科内协调工作，病源也很多，是一个关键客户。但一查销量才知晓，对于公司产品，马医生几乎零处方，属于客户性格分型中的分析型，难沟通，也难接受新人。这样的客户毫无捷径可言，只能实打实地用心跟进。针对分析型人格注重事实依据等特点，小郭的拜访每次都在结合产品学术信息的同时，带给客户一些情感关怀，但马医生都很冷漠地一一拒绝，这种情况持续了3个月。这个时期，有些医生已经开始有了销量增长，小郭完成了第一个季度的任务。 但小郭仍坚持不懈地跟进，她利用公司的学术平台，多次邀请马医生参与公司的演讲会评判、培训会讲者等。在小郭入职的第二个季度，客户开始产生销量，并逐步上升，在他的带动下，科室其他人也加快了上量步伐。 在此期间，小郭进入了客情关系的快速上升阶段，更加关注一些客户的细节需求。她从客户的签收函中了解到马医生的生日，立即筹备为他庆祝生日……第三个季度，马医生与该科室的销量猛增，远远超过了竞争对手。 在客情关系渐入佳境时，小郭开始在学术信息上传递产品与竞品的差异，抓住几个核心要点强势出击，依靠良好的客情关系，最终说服了包括马医生在内的多名医生，此举使得一些原来使用竞品的老病号都换药了。肿瘤姑息治疗是一个漫长的过程，任何一个病例的转换都包含了巨大的潜在销量。 截至小郭入职年尾，公司的产品销量增长600%，尽管市场“蛋糕”也在增长，但此消彼长，竞争对手的销量还是远远落后了，以至于负责该医院的竞品销售代表被地区经理直接免职走人。 处方药营销方式分析 处方药营销的关键点在于处方医生。医生首先是一个有情感的个体，同时是一个具备专业医学知识、结合既往经验治疗患者疾病的角色。因此，我们习惯于把处方药营销的方式分为情感营销与学术营销，跨国企业有强大的产品学术领域驾驭能力，自然被冠以“学术营销的主导者”，国内企业由于多操作仿制药或难以说清道理的中药等因素，自然被认为是以情感营销为主要方式。 其实并非如此，笔者认为，至少在中国，这两种方式密不可分或相辅相成，只是不同企业在不同方向投递资源的比重不同。事实上，除了极少数不可替代的孤儿药，绝大多数处方药不是唯一的，或者说不是不可替代的，“唯一”这个词多数也只是印刷于产品的DA上，而不是印在处方医生的头脑中。国内处方药营销做得好的企业多是应用良好的情感营销加之学术推广，利用情感服务的优势，快速与客户建立密切关系，启动处方，利用学术推广改变或更新客户观念，建立专家关系，扩大产品的知名度与影响力，覆盖更广阔的客户。 具体到每一个医药销售代表的区域市场操作层面，更是需要情感服务优先、学术推广跟随的方式，本案就展现了代表在客情关系的建立维护与销量的渐进式增长过程。并且，仔细分析销售代表与客户的关系可见，客情关系的建立与维护在时间上存在一定的规律。 客情关系六步走 处方药营销中的客情关系发展大致会经历以下六个阶段： 1.相识。这个阶段内，销售代表不是急于向客户做所谓的产品学术推广，因为医生真的很忙，他们不会在一些可以替代的药品上听取过多的表述，强硬进行，可能会得不偿失。这时候要做的更多是了解客户，信息越多越好，同时评估其处方潜力，确定是否需要进行资源投入。 2.磨合。这一阶段更多地需要耐心与敏感的捕捉机会的心，我们需要不断尝试与客户的客情沟通，从中努力寻求机会，这个阶段其实客户也在评估销售代表。 3.接受。在磨合阶段，可能我们的积累使得某一个客情举动终于突破了客户的心防，机会就来了。这个时候，客户会开始尝试产品的处方，并且愿意倾听与了解产品的特点，以评估临床处方获益。 4.认同。客户初步接受了代表，并且开始有了些许销量，但客情关系的维护才刚刚开始。进入本阶段，销售代表更需要细心发现客户的情感需求，学术推广力度更应该加强，可以利用公司的学术资源进行客户的深度学术服务，答疑解惑，让客户体会到专业形象与情感的认同。这个阶段的处方销量会有一定增长，但还没有完全爆发。 5.成长。这个时期的学术推广工作持续进行，客情维护进入一个相互认可的阶段，客户愿意和销售代表以朋友的角色来进行日常沟通，分享自己的处方心得。销售代表需要精心做好学术与情感服务，此时的销量会进入一个快速增长的过程。 6.创造。所谓创造，就是客户充分认可了销售代表的为人，也充分体会到产品的优势与劣势，把产品作为首要选择，愿意对产品进行更深层次的研究，哪怕可能会是部分超适应症的临床应用，进而将自己得到的信息反馈于销售代表，使代表在其他客户那里也能得到认可。 这个阶段对于某些中成药而言可能更好理解，很多中成药的适应症都是对“症”的，具体到“病”来说可以有很多延伸，比如很多用于心血管疾病的活血化瘀类药物可用于妇科血瘀证。客情进入最高深的阶段后，客户会帮助销售代表去创造。 结束语 与所有产品的营销一样，不同销售人员在不同的产品上会有不同的作为，进而产生不同的业绩结果。优秀的医药代表绝不仅仅是学术宣讲的能手，他们更是客情关系建立与维系的高手。 情感维护的关键还是要看做人，做事先做人。这个方面毫无投机取巧的可能，每个人的性格不同，待人接物的方式也不同，这也就导致了客情关系的维系没有可复制的技巧，只能大致分出不同的阶段。销售代表需要做的是，认清情感维护的阶段性，辅以产品的学术推广，方可使销售如鱼得水。届时，最强的对手也不能抢走你的客户兼朋友!

06-17

2013

从外企到民企：专业化销售的重要性 提起专业化销售，人们首先会联想到外企的销售队伍。继上世纪90年代外资企业大量进入中国、将专业化医药销售注入国内的近20年来，外企为医药行业培养了大量专业化人才，同时也培养了一批经过专业内功修炼的职业经理人。随后再由这些经理人把专业的规范化管理带到内资企业，带动了专业化销售在国内企业的普及和推动。 招商是否需要专业化销售 国内医药市场在政府指导下正逐渐走向规范和成熟，每一次新政策的出台都预示着新一轮的洗牌，每一家企业、每一支团队、每一个医药销售者都不愿意被清洗出这个市场。国家药品审批制度的日趋严格导致好产品越来越稀缺，“好产品才是核心竞争力”的“产品至上论”甚至一时间湮没了“一个优秀的销售人员是要把垃圾都能卖出去”的“营销至上论”。 所谓的“好产品”往往是那些外企已操作成熟，对医生做过大量市场教育的产品。国内不断涌现出大量的强仿品种，很多新公司为了快速发展，采取了代理制的销售模式以快速覆盖市场、快速积累资金，有的企业只注重短期效益，有些企业则稳步高速增长直至上市;代理制的快速发展带火了招商行业。那么招商行业需要专业化吗? 有这样一个案例，奔驰和夏利赛车，开奔驰车的司机是个新手，而开夏利的司机是一个技术过硬的老司机，结果夏利获胜。按道理说，奔驰车的性能远远优于夏利，但是不专业的司机无法把奔驰的优秀性能体现出来，只能输掉。 这一经典管理案例的结论只有一个：专业的事需要专业的人去做! 什么队伍带来最大收益 发展中的医药市场，有外企和部分国内企业的自营销售队伍，有坚守阵地的代理商销售队伍，有各种各样的招商队伍，什么样的团队才能给企业带来最大收益呢? 我们回顾一下有百年历史的外企团队，从他们进入中国的第一天起，聘用的都是本土的医生和医科、药科的大学毕业生，为何这些人进了外企就都变得专业了呢?这其中离不开专业化的培训和人才培养，通过培训把企业文化、产品及营销的专业化知识、专业化管理带入了中国。 而他们的专业化队伍都给企业带来了哪些收益呢?第一，使中国的每一位医生都知道了西安杨森、葛兰素史克、辉瑞、拜耳、罗氏、默沙东、礼来等巨头医药公司;第二，使每一位医生都知道这些企业非常专业和精通学术，重质量、重信誉、有安全保障，可以在医学领域给医生和患者带来各种治疗保障和专业支持;第三，企业销售额从最初的几千万元经过十几年的深入推广至今已经是几十亿元甚至百亿元，利润相当可观;第四，企业专业化的形象已经深入人心，得到了政府和民众的普遍信任。 而国内企业发展大起大落的很多，特别是近几年快速发展起来的招商企业，不进入其中不敢相信有些企业销售团队犹如散沙，当然也有部分专业化运作得很好的团队，比如誉衡。 专业化招商的效果对比 加入招商企业后，笔者充分利用在外企修炼的专业长项，在所管辖区域尝试进行专业化团队运作，与其他区域原始销售的方式进行对比，结果是喜人的，医院覆盖和上量增长速度都很快，一些不起眼的三类市场销量已经赶超了一些大的二类市场。具体方法如下： 1.做好深入市场调研和销售布置安排，和客户深入沟通，确定样板医院和重点科室。 2.对客户的服务要专业和细致深入，培训好每一位地区经理，成为自身产品的专家。 3.对客户和市场的培训和推广要专业，每一次科会都要做到专业，达到效果。 4.加强医院销售管理，加强与医生和专家的交流，提高市场占有率和品牌宣传;用专业管家式的服务管理协助客户共同完成公司的销售指标，达到共赢。 操作带来的利益如下： 1.加快完成销售任务，一些地区甚至超出预期，比原始销售的省份结果要好得多。 2.专业化的招商队伍更易得到客户的认可，也能更好树立企业形象和产品形象。 3.团队有很强的战斗力，特别是当竞品出现时，可以充分体现企业的竞争力。 4.随着专业化团队的壮大，才会逐渐形成真正的专业化销售团队和规范的管理体制。 未来的机遇与所需准备 未来十年将是医药产业快速发展的十年，医药需求快速增长的基础将主要建立在宏观经济保持稳定增长之上的人口老龄化加速、全民健康关注程度提高，以及医学技术水平提高所带来的就诊率增加、医疗支付能力提高等几方面因素，将直接刺激医药市场的不断增大，但这并不意味着所有企业存在均等的机会，真正的黄金只会留给那些有准备的企业。 不只是企业销售需要专业的团队，研发、财务、生产等其他环节也同样需要，专业化与否给企业带来的收益差别巨大。专业化的团队需要具备专业内功修炼的人来建设，能去理解真正的内功修炼的人往往是有着相同背景和阅历的人，没有经历过专业化熏陶和真刀真枪的营销实战演练则很难有共鸣和体会，一些企业甚至放着专业化的人才视而不见，继续外行领导内行，损失销量和市场时机。 我们可以回顾众多成功的案例。比如科园信海，从最初只是北京一家小小的配送商起步，经过十几年的努力，到现在已经发展成为拥有几十个亿销售额的大公司，从公司成立起，中高层领导招聘的几乎都是在外企镀过金的专业化人员;比如誉衡，将代理制与专业化管理相结合，既培养了专业化的招商队伍，同时在行业内建立了响当当的企业形象和品牌形象，企业成功上市。但是也有很多国内企业还没有重视起专业化团队和专业化管理的重要性，摆在他们面前的就是，当强大的竞争者来临时，可能就支撑不住了。 从外资企业到内资企业都同样需要专业化营销和专业化管理，希望有越来越多的企业随着医药产业的快速发展而不断壮大，打造和建立起自己的专业化团队，给企业带来更大更长远的回报。 不只是企业销售需要专业的团队，研发、财务、生产等其他环节也同样需要，专业化与否给企业带来的收益差别巨大，真正的黄金只会留给那些有准备的企业。

01-28

2013

优秀医药代表应具备的素质 “不想做将军的士兵不是好士兵”，大多职场人士都深知这一道理，所以他们会尽力表现以求得到领导的赏识。而在医药行业的经理人看来，值得培养和挖掘的优秀医药代表需具备三种素质：商业家的智慧，遵从“回头客”模式以及懂得如何利用“守门人”的关系，这也是医药代表必须努力的方向。 拥有“商业家”智慧 商业家和生意人不同，商业家重视市场和顾客的需求，讨论时总是提出商业类问题并询问老板解决办法，或自己提出解决办法要求支持，眼光通常较长远;而生意人的目标则是赚钱，他们觉得潜在的顾客需求不是紧急问题，最重要的是迅速找到能卖出产品的客户。但在经理人看来，真正从事商业的人，是为解决大多数人的商业问题而来，并不都是为了赚钱。虽然企业发展同样需要优秀的生意人，但在培养中高层领导接班人时，更需要的是具备商业家智慧的领导。 举一个例子来区分两类医药代表，具备商业家智慧的销售员在汇报工作时，话题会比较集中于未来区域的发展，不会刻意“推销”过去的成就。他会说，某医院的某主任刚从国外进修回来，估计某个病种会成为科室主打项目，现在竞争对手已有所行动，我们也应马上考虑应对策略;而生意人类型的医药代表通常会强调其最近生意做得如何好，客情关系如何成功等。他们极少提及长远生意发展，关心的多是短期目标。 商业问题来源于日常生活，能否发现和解决商业问题，在于业务人员是否重视和细致地观察生活。真正优秀的医药代表是具备一定的商业技巧的。他们清楚地认识到，若想真正拥有财富，那就需要比别人看得更远，做得更多。因为短期失去的，长期过程中一定能赚回来。 遵从“回头客”模式 企业靠创造力赢来客户，又往往会因为售后服务问题失去客户，经理人当然熟知这一道理，在他们看来，拿到一笔大生意，并不能证明这个业务员有多优秀，有持续的“回头客”才是具备潜力的最好标志。 事实上，大多数公司的销量分析已经能细致到业务员每周的销量报表，仔细的经理人就像股票分析家，能从月销量的平稳度和波动起伏度找出问题。通常来讲，经理人比较痛恨那些突然带来高销量又转眼失去客户的;也反感业务员月度销量大起大落，到月底到处打点压库存的情况。 其实要保持稳定的销量，无疑就是拥有一批忠实的“回头客”，而要达成这一目的，最重要的一点便是诚信。对客户有信誉的业务员，客户也会给予同样的信任，一般不会无缘无故不来往。同样，医药代表要充分对自己的业务和客户负责，能准确掌握自己销售药品的流向，比如所负责的医院内销量领头科室的月销量，以及主要科室内处方大头的名字、职称、月处方量等，这些信息同样也是老板非常关注的。 利用“守门人”关系 要想赢竞争对手，无非是从细节发力，从客户最深层次的情感需求出发。通常来讲，最了解客户需求的是与其一起工作的伙伴，这些伙伴就是商场上的“守门人”——企业总裁的秘书、小区的保安、医院的护士等。 许多刚入行的医药代表，并不害怕与医生交谈，而是怕被守门人刁难。比如问其为什么拜访没成功，他们的回答往往是诸如护士不让见、科室某大叔很凶等。大多数医药代表在拜访医院时，都是直奔医生房间，对医生周围的人、护士、研究人员一律视而不见。他们觉得利益投入多一点，就能做好生意，但其实，在全世界能使业务员赚到钱的客户旁边，都有一群守门人。如果利用好了此层关系，便会为你创造商业机会，反之，如果利用不好，他们只能是你生意上的绊脚石。 优秀的医药代表是深知这一道理的，他们会充分利用此渠道了解足够多的信息。举个简单的案例，在与一个难缠的医生见面之前，某医药代表通过各种途径对此医生的情况做了非常充分的了解，包括他女儿在学钢琴，他最近在某杂志发表了某些文献等，于是在交谈过程中谈的内容都是医生真正关心的，并且双方产生了共鸣，这样的拜访才是成功的。 其实，老板非常看重医药代表的客情维护能力，进一步讲，若某业务员与高层老板一同拜访医院，一个不相干的科室护士在老板面前称此业务员多么努力，多么用心，这种效果胜过业务员自己说的100倍。

10-17

2012

医药分业障碍不少 如何主动推行“医药分业”?笔者以为，“医药分业”只是改革的结果或者说目标，而无法作为改革措施。其他方面的改革若到位了，即医生成为自由执业人，放开医疗服务定价，大部分公立医疗机构包括卫生院和社区中心民营化，最终形成民营占主体、竞争充分的医疗服务供给格局，医药分业会作为自然结果出现，无需主动推行;若其他方面的改革不到位，医药分业是推行不动的，硬推也只能是造假。正如“补偿机制改革不到位，基本药物零差价制度实行不了，补偿机制改革到位了，根本就不需要推行基本药物零差价制度”一样。 政府若欲主动推行医药分业政策，目前面临几大根本性制约因素。 根除“以药补医”难难难 “以药补医”体制使得医疗机构无法离开卖药收益。必须承认的事实是：所谓“以药补医”，医疗机构包括社区卫生服务中心等基层医疗机构的卖药收益主要还不是政策允许的那15%的合法加价收入(仅仅这15%的毛利根本谈不上“以药补医”，即便是街头菜贩，毛利率也超过50%)，而是药品供应商对医院的隐形返利和支付给医生的回扣，这部分收益才是“以药补医”的主体部分，这部分收益占到医疗机构药品销售额的30%以上。尽管医疗机构及其医生得到的这部分收入不合法，但这是我们无法回避的事实。 基本药物零差价制度并没有改变这一现象。按照北京市卫生局现行政策，社区医疗机构已经实行药品零差率及“收支两条线”制度，2012年前，由政府支付的社区医生公开年收入多在5万元左右，2012年提高到7万元左右。而根据笔者2008年的调研，朝阳、海淀和丰台三地一些城中村的黑诊所医生年收入在15万元左右，很难想象社区中心的医生在年收入只有5万～6万元的情况下能够安心社区医疗工作。今年2～3月份，笔者走访了5家北京市的社区卫生服务中心，至少有3个中心主任坦承即便是零差价药品，返利和回扣收入也能达到药品价格的10%～20%。 因此，仅仅取消合法的药品加成(15%)、实施零差价，并不能消除“以药补医”体制。而依靠增加政府对公立医疗机构的财政投入，也无法消除“以药补医”现象。况且，显而易见的现实是财政没有能力也不应该补偿医疗机构的全部卖药收益，即15%合法加价加上隐性返利部分。目前，即便是基层医疗机构的药品零差价补贴，相当一部分地区政府也没有给予足额支付，甚至根本就没有支付，河南、安徽、广东一些卫生院院长和社区中心主任就曾向笔者反映过这些情况。因此，试图通过让地方政府增加财政补贴的办法来消除“以药补医”现象基本是行不通的。 “以药补医”体制的直接根源是政府人为压低医疗服务价格。因此，欲根除“以药补医”体制，使得医疗机构有积极性放弃药品零售业务，必须提高医疗服务价格。通过提高医疗服务价格来建立“以医养医”体制，通过“以医养医”体制鼓励医疗机构及其医生提高医疗服务水平和医疗服务质量，注重声誉，注重维护和改善医患关系。 提高医疗服务价格有两种方式。一种是直接放开医疗服务价格，如果现在要主动推行医药分业，放开医疗服务价格是必要条件。另一种是改革现行医保付费模式，由目前的按项目付费为主转变为按人头付费、按病种付费和总额预付等打包付费模式为主，这事实上是变相提高医疗服务价格。在新的以打包付费为主体的医保付费机制下，医药分业将会作为一个自然结果出现：基于专业化分工和节约成本的考量，社区医疗机构将会逐渐分离药房，把门诊用药零售业务交给社会药店，而自己专注于提供门诊服务。 简言之，目前要主动推行医药分业政策，需要以政府主动提高医疗服务价格为必需的配套政策。而现在，卫生行政部门为实现其消除“以药补医”体制的承诺，也希望能够提高医疗服务价格。 扭曲的“不兼容”体制 医疗机构若剥离其门诊药房，则意味着其门诊药房工作人员失去了留在医疗机构工作的理由。从全社会角度讲，这部分药房工作人员可以到社会药店工作，人力资源可以得到优化配置，并不会导致药学专业人才的浪费;但是从个人角度讲，他们中一部分人是不愿意离开公立医疗机构的，因为在公立医疗机构工作是国有事业单位身份，一方面有一个稳定的铁饭碗，另一方面更重要的是，国有事业单位职工的退休金显著高于企业职工身份的退休金，因此，其中相当一部分门诊药房职工会反对将其剥离。 “以药补医”体制的深层次根源是公立医疗机构(国有事业单位)主导的医疗服务供给格局和市场经济体制的不兼容，是整个经济体制已经是市场经济体制而又坚持公立医疗机构主导医疗服务供给格局导致的体制扭曲。 彻底取消门诊药房 讨论种种，最为关键的问题是，如何做才是真正的医药分业?目前，医生处方药品时重要的考量因素是药品回扣，实现药品回扣的一个必要条件就是“统方”，即医药代表能够准确统计医生开方卖药的数量，然后按照相应的药品销售量(处方量)给医生提成(即回扣)，只要是由医院自己卖药，每个医生处方和药品零售量之间的一一对应关系就非常明了，“统方”就很容易，从而回扣也就能够顺畅地进行，而相应的医生处方行为就会受到回扣左右。切断回扣行为的一个有效措施是使“统方”难以进行，使得医药代表无法统计医生的处方量，从而无法按处方给医生提成。一旦无法“统方”，回扣就很难进行，因为医药代表没有了给提成的依据。 而要使得“统方”变得非常困难甚至根本不可行的最有效措施就是医药分业，一旦患者能够拿着医生处方自由选择药店购买(前提是药店要足够多)，处方流向就变得很分散并且不确定，药品零售量和每个医生处方之间的一一对应关系就难以统计了，医药代表就很难“统方”了。 一旦医生的处方不再和回扣挂钩，医生的处方行为就不再和卖药收益挂钩。所以，医药分业，众多药店承担门诊用药零售职能是消除回扣、使廉价药回归的有效手段。这里强调一点，只有医药分业才具有这个功能，药房托管等做法没有这个功能。因为只要仍然在医疗机构内部卖药，处方量和药品零售量的一一对应关系就仍然存在，医药代表就能够“统方”。同样的逻辑，医药分业，必须是多家药店参与门诊用药零售业务，不能由一家(连锁)药店垄断，否则这种一一对应关系就会存在，“统方”就能进行。 从另一个角度讲，医药分业的优势在于患者可以在众多社会药店中自主选择任一家药店购药，从而充分利用多家药店间的自由竞争，实现药价的降低和药事服务质量的提高。 因此，真正的医药分业，要真正将医疗机构及其医生的诊疗行为与卖药的利益关系彻底切断，而不是表面上的切断。另外，必须将医疗机构的门诊药房彻底取消，不得保留或者变相保留(如租赁、承包、药房托管等)，医院住院药房可以保留，但必须严格限制住院药品目录范围，且病人不得带药出院。只要医院门诊药房没有真正予以关闭，医药分业就不可能达到切断医生与处方的利益链关系的目的，也就不可能真正降低药品价格。而且，需要特别指出的是，租赁、承包和药房托管这类冒牌的医药分业形式会创造新的垄断联盟乃至新的既得利益者，为未来实施真正的医药分业带来严重障碍。 基于以上原因，医保部门必须扩大医保定点药店的范围，必须制定清晰的医保药店资质标准，不管药店的所有制性质、规模大小、所处位置、是单体药店还是连锁药店，只要达到标准，均应一视同仁，及时授予医保定点资质，不得以任何理由拒绝。如果只授予少数药房医保定点资质，甚至只将少数医保定点药房纳入医药分业的试点范围，哪怕是国有性质的药房或者是大型连锁药房，都不可避免地会形成新的药品回扣利益链，医药代表同样能够很轻松地从少数试点药店那里“统方”并向医生提供回扣，而且政府的监管难度也会更大、效果会更差。 另外，笔者以为，必须完整保留社会药店自主选购药品的权利，不得要求社会药店参与政府集中招标采购。社会药店采购省级招标平台确定的中标药品品种，可以规定其零售价格不得高于省级招标平台的中标价格。这样做，是为了避免由于招标价格过高造成的药品价格虚高问题，同时可以最大限度地保证基本药物的配齐率，保证医疗机构诊疗行为的正常开展。 简言之，只要参与试点的药店数量不够多、彼此之间的竞争不够充分，医药分业试点就很可能会产生弊大于利的结果，至少不能实现预期效果，从而授予那些反对医药分业者以口实。制度设计之初，应该充分考虑到这一点。 医生成为自由执业人，放开医疗服务定价，大部分公立医疗机构包括卫生院和社区中心民营化，最终形成民营占主体、竞争充分的医疗服务供给格局，医药分业会作为自然结果出现，无需主动推行。 ——本文摘自《医药经济报》2012.7.23

08-01

2012

两票制：抽刀断水水更流？ 即将实施的《药品流通环节价格管理办法》最重要的关键点是“两票制”，即药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票。希冀以这种行政管理的办法来整治药品流通环节的混乱，以降低药价。 ——看起来的确很美。在全国“两会”上，有代表委员也在极力推动实行“两票制”。有位人大代表说，巨大的价差空间使部分流通企业通过不正当的竞争手段与医院和医生形成利益链，助长了医生乱开处方，从而推高患者用药价格。实行“两票制”，减少药品流通环节，既可以控制药品价格，又有利于大量淘汰不良的商业公司，净化流通环境，从而促进医药产业健康发展。 笔者推断，想出“两票制”的人对医药流通行业未必有深刻本质的了解。一般在市场买卖双方讨价还价，都是买方为了压低商品进价。如果这时有人站出来一呼：“谁的价格高，我买谁的!”我想摊贩们都会一涌而上，团团围住此人。而那人又是一副官商气派——不在乎价格多高，只要回扣、要返利，而且多数要的还是现金;谁拿得出来，返的点高，给的现金多，就买谁的商品。你说，这种逆市场而动的反常，问题出在官商还是商贩身上?谁是主导方?流通环节少，就一定意味着价格低吗? 在现代经济体制中，制造业与商业、流通业均是分业的。药品出厂价实际是明的。让生产企业去全面负责营销，建立政府公关和商业营销队伍，实在不是现代企业而是产销一体的传统工业。 药品实行底价代理，流通企业是由代理商进行管理的，生产企业基本上不管做市场与营销。目前之所以流通环节多、层层加价，其根本目的是为了推高价格、倒出现金——包括买卖税票等不法行为。不同于一些医药代表和药虫子，一有风吹草动可以溜之大吉，生产企业很怕惹上“不法行为”。 现在，要高价药、要返利回扣进院费统方费处方费的外部条件并没有太大的变化，要通过行政手段出台一两个文件，从根本上“净化流通环境”的愿望，很可能会落空。 不久前，参加了药业的一个会议，我问一位企业老总对“两票制”实行的看法，如流通环节会不会减少、药品出厂价会不会提高等等。他的回答基本是否定的。生产企业对出厂药品“高开票”，改“底价代理”为“佣金代理”制可能是一种趋势。当然，“高开票”会带来一系列连锁变化，如税收增加、解决代理商的佣金、返利途径等等。其实，这种变化，流通秩序不是更好，而很有可能更糟。 有人说了个“明修栈道，暗渡陈仓”的办法：生产企业大幅度提高药品出厂价格，再由流通企业按规定要求销往医院，工厂给流通企业返利或提高佣金;流通企业再委托各地代理商或医药代表公关，把“返利”、“回扣”等等落实到医院，落实到一个个“人头”。 如此这般，把原本干净的制药企业也拖进了说不清道不白的商业泥潭。“两票制”这两刀，很可能不是砍断了利益链，而是使链条变长、变得更复杂，各利益相关方“麻花状”纠结在一起了。 我想，倘若不从体制和制度层面上解决“以药补医”和“以医卖药”的问题——众多公立医院对卖药有毒品般的依赖性，从中获利的群体已经欲罢不能——“办法总比规定多”，光凭“两票制”是很难管得住药品流通市场种种乱象的。如果说，药品流通是深水区的话，生产企业“高开票”后水则更深了，混浊到了成药的生产、原料药的采购与生产流通各个环节。 抽刀断水水更流。从这个意义上来说，不解决推高药价的动因，不从医药分业的体制上入手，逆市场而管制，单靠行政手段限制流通环节，实则难有坦途可走，很可能进不得，退亦不得。 作者：朱幼棣。系学者、作家，国务院研究室社会发展司前司长，现为中国扶贫协会副会长、中国医药企业管理协会顾问。(本文摘自《医药经济报》2012.7.2)

08-01

2012

ADR通报之重 根据世界卫生组织统计，全球每年住院患者中有10%～20%曾发生药品不良反应(ADR)，其中有5%因严重的ADR而死亡。我国是药品不良反应发生较为严重的地区，据统计，我国每年5000多万住院患者中至少有250万人因药品不良反应而入院，其中25万～50万人属于严重不良反应，约19万人因此而死亡。我国5000万～8000万的残疾人中有1/3为听力残疾，其中60%～70%是因为药品不良反应而致聋的。因此，药品不良反应监测工作意义重大。 药品不良反应信息通报制度是国家食品药品监督管理局为保障公众用药安全而建立的一项制度，对推动药品不良反应监测工作，保障广大人民群众用药安全起到了积极有效的作用。 国家ADR监测信息从2001年11月的第1期开始到2012年5月为止共发布了47期，涉及70多个品种。笔者将国家ADR通报的药品按其经营属性划分为3大类：化学药制剂、抗生素与中成药。初步统计，其中化学药制剂约占48%，抗生素约占12%，中成药约占21%;按给药途径也可分为3类：口服、注射与外用。其中口服制剂约占50%，注射剂约占46%，外用制剂约占4%。通报的药品包括11个品种，涉及多个剂型，其中有19个品种通报在两期以上。 ADR覆盖范围广 国家ADR通报的药品不良反应几乎覆盖人体的所有系统(器官)，部分药品还涉及到多个不良反应。举例如下： 全身性损害：过敏反应，如阿司咪唑、葛根素注射液、抑肽酶注射剂、细辛脑注射剂、头孢曲松钠等;过敏性休克，如胸腺肽注射剂、硫普罗宁注射剂、双黄连注射剂、清开灵注射液等。 泌尿系统：血尿，如感冒通、注射用头孢拉定;膀胱癌，如吡格列酮;急性肾功能衰竭，如阿昔洛韦、注射用阿莫西林钠、莲必治注射液;肾源性系统纤维化，如含钆造影剂。 皮肤损害：皮肤干燥、唇炎，如异维A酸;过敏性皮炎、皮肤黏膜坏死，如甲紫溶液;剥脱性皮炎、光敏性皮炎，如环丙沙星注射液;皮疹，如右旋糖酐40。 血液系统：白血病，如乙双吗啉;粒细胞减少，如氯氮平;再生障碍性贫血，如噻氯匹啶;高铁血红蛋白血症，如苯佐卡因。 循环系统：瓣膜性心脏病，如盐酸芬氟拉明;心悸，如西布曲明;心衰，如罗格列酮。 消化系统：转氨酶升高、碱性磷酸酶升高、重度肝炎，如奥利司他;肝功能异常、肝酶升高，如环孢素、酮康唑;胆汁瘀积型肝炎，如壮骨关节丸;药物性肝炎，如雷公藤制剂;便秘、腹痛、腹泻，如奥利司他。 呼吸系统：呼吸困难，如莪术油注射液;支气管痉挛，如维生素K1注射液。 生殖系统：流产和先天畸形，如吗替麦考酚酯。 神经系统：锥体外系反应，如甲氧氯普胺;可能增加自杀行为，如抗癫痫药、抗抑郁药;异常睡眠行为，如镇静催眠药;脑炎综合征，如左旋咪唑;良性颅内压升高，如异维A酸。 内分泌系统：血糖异常，如加替沙星。 肌肉损害：横纹肌溶解，代表性药物如替比夫定、拉米夫定与辛伐他汀;儿童臀肌挛缩症，如苯甲醇。 五官：听力下降，如阿米卡星注射液、林可霉素注射液。 不合理用药问题多 通报信息的病例报告分析表明，临床不合理用药现象普遍存在，其中主要包括下述几点： 超适应症用药 例如，维生素K1注射液主要用于治疗维生素K缺乏引起的出血，但临床上个别医生却用来治疗呼吸道和消化道疾病，缓解气管、肠道、胆道平滑肌痉挛;注射用头孢曲松钠适用于治疗敏感的革兰阴性杆菌和部分敏感的革兰阳性球菌所致的严重感染，如呼吸道感染、败血症、腹腔感染、中枢神经系统感染等，但个别医生却用来治疗牙周炎、胃肠型感冒等疾病;双黄连注射剂适用于治疗外感风热引起的发热、咳嗽、咽痛，如病毒及细菌引起的上呼吸道感染、咽炎、扁桃体炎等，但个别医生却用来治疗风寒感冒或肺气肿。 超剂量用药 例如，维C银翘片用于成人时的剂量为“每次2片，每日3次”，而国家药品不良反应监测中心接收的病例中约14%的患者使用剂量为“每次3～4片，每日3次”;骨肽注射剂、复方骨肽注射剂每日用药1次，但有的医生用药却为每日2次;克林霉素注射液说明书中提示，“本品用于成人时，剂量如下：中度感染：0.6～1.2g/日，可分为2～4次给药;严重感染：1.2～2.4g/日，可分为2～4次给药，或遵医嘱”，但国家药品不良反应监测中心数据库显示，有的病例仅单次给药剂量就达到1.2～6.0g。 禁忌症用药 例如，在加替沙星修改后的说明书中，已明确禁止该药用于糖尿病患者，但仍不断有糖尿病患者因使用加替沙星后发生血糖异常不良反应的报告;注射用头孢曲松钠说明书中提示，“本品可将胆红素从血清白蛋白上置换下来，患有高胆红素血症的新生儿(尤其是早产儿)可能发展成核黄疸，应慎用或避免使用本品”，但国家药品不良反应监测中心病例报告数据库的资料显示，临床上仍然存在患有高胆红素血症的新生儿使用注射用头孢曲松钠的情况。 不合理的联合用药 例如，阿昔洛韦说明书中提示：本品与肾毒性药物合用可加重肾毒性，特别是肾功能不全者更易发生。但临床上有的医生却在给病毒性角膜炎患者用阿昔洛韦1.0g静滴后，又用复方新诺明药品。其他的还有：维C银翘片和百服咛(通用名：对乙酰氨基酚)的联用，左氧氟沙星与茶碱联用后未调整后者的剂量。 输液时滴速过快 例如，加替沙星静脉滴注(时间不少于60分钟)时，若滴速过快易引起局部的不良反应，如静脉炎;维生素K1注射液静脉注射时宜缓慢，给药速度不应超过1mg/分。静注过快，超过5mg/分，可引起面部潮红、出汗、支气管痉挛等，但有的护士为了图省事，人为地加快了滴注速度。 配伍禁忌 有很多药品适宜单独给药，尤其是中药注射液，但临床中，类似在注射用头孢哌酮钠-舒巴坦钠配制液体中加入地塞米松、清开灵注射液与头孢唑林钠同瓶滴注、右旋糖酐与复方丹参同瓶滴注的现象还屡屡发生。 将ADR扼杀在萌芽中 规范合理用药 抗菌药物的临床使用应严格按照国家规定的文件或指导原则执行，分级管理;中药应按中医理论辨证用药，不能用西医的观点来套用中药;严格控制静脉用药指征，能口服的就不注射，能肌注的就不静脉滴注;详细询问患者的过敏史与用药史，在药品的适应症或功能主治、用药剂量、给药途径、给药时间、用药疗程、药品配伍、联合用药、禁忌症等方面都要严格把关，切忌麻痹大意，想当然地“经验”用药，人为增加不良反应的发生。 药品不良反应表现形式多种多样，如首剂效应、继发反应、变态反应、依赖性等。用药无小事，医务人员只有加强自身的业务素质培养，评估用药风险，规范化、个体化用药，才能有效地预防不良反应的发生。药疗中，合理用药五原则缺一不可：正确的时间、正确的剂量、正确的药物、正确的给药途径和正确的病人。 加强用药监测 例如，使用雷公藤制剂时注意检查血、尿常规，加强心电图和肝肾功能监测;痔血胶囊、白蚀丸、酮康唑在用药过程中注意监测肝功能;阿米卡星注射液使用时注意监测听力;穿琥宁注射剂、安乃近、氯氮平、葛根素注射剂等使用时注意血象的监测。每一种药品既有其有效性，又有其不良反应，这是药品的固有属性，像雷公藤多甙既是有效成分同时又是毒性成分;清开灵注射液中的绿原酸与异绿原酸是金银花的主要有效成分，同时又有致敏原的作用，所以，“中药无毒论”、“无数据表明就是安全的”等观念应该摒弃，医务人员应时刻树立药品使用的安全意识。 扩大关注范围 例如，对于广谱驱虫药、抗癫痫药、抗抑郁药、镇静催眠药、喹诺酮类抗生素等，不仅要关注已通报的品种，也要关注与其药理性质相似的药品;罗格列酮、吡格列酮，不仅要关注其单方制剂，还要关注其复方制剂;双膦酸盐药物、含钆造影剂，要关注与其化学结构相似的药品;含马兜铃酸中药、雷公藤制剂，要关注与其成分相似的药品。因为药品的特性如药理性质、化学结构、主要成分相似，其不良反应也是相似的。扩大关注范围以后，当患者出现不良反应的初始症状时，医生就可以及时调整用药方案，将严重的毒副作用扼杀在萌芽之中。 跟踪国外信息 例如，美国食品药品监督管理局(FDA)发布的苯佐卡引起高铁血红蛋白血症、含钆磁共振造影剂引起肾源性系统纤维化的警示信息;美国、欧盟等药品管理部门发布的重组人红细胞生成素(rHuEPO)类产品可能导致死亡率增加、严重心血管和血栓事件发生及促进肿瘤增长的安全性公告;罗氏公司与美国、英国药品管理部门发布的妊娠期间使用吗替麦考酚酯可能增加流产和先天畸形的安全性公告等。 由于药品存在很多未知的风险，再加上药品的研制类型不同、上市时间不同、观察范围及上报情况不同，国外的用药警示信息在一定程度上弥补了我国这方面数据的空白，为医务人员提供有益的安全用药提示，尽量避免或是减少用药风险。 尽到告知义务 例如，因为司帕沙星有光敏反应，药师在交待用药时就要告知患者应尽量避免接触日光及紫外光，或是使用防晒霜、穿戴遮光衣物进行预防;使用辛伐他汀的日剂量最好不要超过20mg，超过时会增加横纹肌溶解症发生的风险;在使用维C银翘片、注射用头孢曲松钠期间不得饮酒或喝含有酒精的饮料;异维A酸服药期间及停药后3个月内，育龄妇女及其配偶应采取严格的避孕措施;环孢素不能擅自更换不同生产企业、不同商品名称、不同剂型或规格的药品等。 影响药品安全性的因素很多，如患者年龄、生理状况、食物及药物之间的配伍等，哪一个环节不注意都会引发不良后果。提早预防，对于避免或减轻药品不良反应给患者造成的伤害很有必要。国家通报病例表明，有很多ADR的出现都是由于医务人员未尽到告知义务，患者又不能很好地理解药品说明书而导致的。 相关链接<<< ADR报告的范围与时间 医疗机构获知或者发现可能与用药有关的不良反应，应当通过国家ADR监测信息网络报告;不具备在线报告条件的，应当通过纸质报表报告所在地药品不良反应监测机构。 个例药品不良反应：新药监测期内的国产药品应当报告该药品的所有不良反应;其他国产药品，应报告新的和严重的不良反应。进口药品自首次获准进口之日起5年内，报告该进口药品的所有不良反应;满5年的，报告新的和严重的不良反应。新的、严重的药品不良反应当在15日内报告，其中死亡病例须立即报告;其他药品不良反应应当在30日内报告。有随访信息的，应当及时报告。 药品群体不良事件：应当立即通过电话或者传真等方式报所在地的县级药品监督管理部门、卫生行政部门和药品不良反应监测机构，必要时可以越级报告。(张旭 福建省莆田市盛兴医院药剂科) (本文版权归医药经济报所有，未经许可不得翻译或转载。)

06-28

2012